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近日，國家醫(yī)保局連發(fā)公告向醫(yī)療機構和一線醫(yī)護人員拋出＂繡球＂，在全國范圍內(nèi)征集醫(yī)保定點醫(yī)療機構典型案例及＂檢查檢驗類＂科普文章，密集釋放出＂三醫(yī)＂協(xié)同發(fā)展和治理的新信號。
第一財經(jīng)從國家醫(yī)保局了解到，國家醫(yī)保局的這兩封＂約稿函＂受到了定點醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的廣泛響應。征集＂檢查檢驗類＂科普文章的公告發(fā)布一周內(nèi)就收到了２００多條投稿，包括北京協(xié)和醫(yī)院等國內(nèi)頂級三甲醫(yī)院的一線醫(yī)護人員也紛紛寫來科普文章。
國家醫(yī)保局相關人士表示，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理是當前深化醫(yī)改的重點任務，醫(yī)保在＂三醫(yī)＂協(xié)同發(fā)展中發(fā)揮著基礎性作用，加強醫(yī)保和醫(yī)療機構、一線醫(yī)護人員的聯(lián)動和相互賦能是醫(yī)保基礎性作用的一種體現(xiàn)。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財經(jīng)表示，＂三醫(yī)＂協(xié)同的核心是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、患者的利益應當協(xié)同起來，只有這幾方都相向而行，所有人的利益才能得以保證，也能避免社會資源的浪費。
一位資深醫(yī)保研究人士也對記者表示，醫(yī)保部門本身就是醫(yī)療服務生態(tài)的重要建設者，用更為穩(wěn)妥、科學、規(guī)范的手段和方法促進醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展，真正與醫(yī)療機構、衛(wèi)健部門建立良性的聯(lián)動協(xié)同機制，達成更多共識，是＂三醫(yī)＂協(xié)同發(fā)展和治理的良策。
醫(yī)保賦能醫(yī)療機構
６月２５日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于征集醫(yī)保定點醫(yī)療機構優(yōu)秀典型案例的公告》。在此之前，國家醫(yī)保局官微推出＂醫(yī)保賦能醫(yī)療機構＂專欄，介紹了江蘇省人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、山東淄博市中心醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院等５家醫(yī)療機構在主動規(guī)范醫(yī)保基金方面的經(jīng)驗和做法。
國家醫(yī)保局表示，近年來，國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金違法違規(guī)使用行為精準出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級定點醫(yī)療機構也逐步落實主體責任，完善內(nèi)部管理。為了更好賦能廣大醫(yī)療機構，介紹這些典型醫(yī)院，鼓勵各地學習借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的＂看病錢＂＂救命錢＂。
上述《公告》將賦能的范圍進一步擴大，提出向醫(yī)療機構征集的優(yōu)秀典型案例內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)保定點醫(yī)療機構如何更好規(guī)范管理醫(yī)保基金，如何落實結余留用等激勵機制、推進支付方式改革等重大醫(yī)保政策，如何創(chuàng)新舉措為參保患者提供優(yōu)質服務，如何防范打擊欺詐騙保，如何宣傳基本醫(yī)保，如何推動支付便利化，如何引進更多醫(yī)保目錄藥物等。
中國政法大學商學院副教授高秋明對第一財經(jīng)表示，醫(yī)保為醫(yī)療機構賦能，即促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展，主要表現(xiàn)在三個方面，一是促進公立醫(yī)院加強管理意識，醫(yī)保基金的作用是提供經(jīng)濟激勵，來引導醫(yī)院的行為；二是為定點醫(yī)藥機構提供管理的軟件和硬件條件，如監(jiān)管規(guī)則的設置等；三是醫(yī)保能夠改進醫(yī)療體系的效率，促進基層全科、康復等項目的發(fā)展。
從國家醫(yī)保局發(fā)布的案例來看，一些醫(yī)院在適應改革、擁抱改革的過程中逐漸實現(xiàn)與醫(yī)保的相向而行。
７月１０日，國家醫(yī)保局官微發(fā)布了青島大學附屬醫(yī)院如何做到在ＤＲＧ改革中與醫(yī)保相向而行的案例。該醫(yī)院從２０２１年７月開始實施ＤＲＧ付費，改革以來，次均住院費用、患者個人負擔明顯下降，病例組合指數(shù)（ＣＭＩ值）明顯提升，在２０２２年度國家三級公立醫(yī)院＂國考＂中獲得Ａ＋級。
ＤＲＧ的特點是使病種可比較、可分析，可以直觀地分析比較同一病組不同科室、不同醫(yī)師之間的數(shù)據(jù)差異，通過數(shù)據(jù)差異發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，找出解決問題的方案。青大附院在ＤＲＧ數(shù)據(jù)比對中發(fā)現(xiàn)，存在同一病組不同科室平均住院日差異較大的現(xiàn)象，基于此項問題，醫(yī)院及時出臺了新的臨床路徑和臨床藥徑管理辦法，促進了各科室診療的同質化，在保證醫(yī)療安全的前提下，提升了診療效率，重點病組平均住院日下降１．４５天。
高秋明認為，醫(yī)保是一種經(jīng)濟激勵，發(fā)揮的只是引導作用，能不能真正落實還有賴于其他因素的配合。比如ＤＲＧ的本意是＂節(jié)流＂，但如果醫(yī)院通過降低醫(yī)療質量的方式來＂開源＂，就不能實現(xiàn)本意。所以僅憑醫(yī)保的作用，沒有三醫(yī)聯(lián)動，改革目的是很難實現(xiàn)的。
金春林認為，醫(yī)保通過支付手段發(fā)揮＂三醫(yī)＂協(xié)同中基礎性的作用，去鼓勵推廣療效更好、成本更加合理的技術，與醫(yī)療機構聯(lián)手遏制過度服務和資源浪費，節(jié)約下來的資金讓醫(yī)院、患者都能受益，實現(xiàn)與醫(yī)療機構的利益協(xié)同。
與此同時，６月２７日，國家醫(yī)保局又發(fā)布了《關于面向一線醫(yī)護人員征集＂檢查檢驗類＂科普文章的公告》。本次征稿主要面向一線醫(yī)護人員，征集醫(yī)學檢查、檢驗類相關主題的科普文章。征稿內(nèi)容包括抽血、ＣＴ、血糖、乳腺癌等民眾在日常的健康管理和求醫(yī)問藥過程中關心的話題。
國家醫(yī)保局相關人士表示，與一線的醫(yī)護人員進行聯(lián)動，形成更多的共識，是發(fā)揮醫(yī)保在＂三醫(yī)＂協(xié)同發(fā)展的基礎性作用的舉措之一。同時也向廣大參保人普及＂尊重科學＂的態(tài)度，醫(yī)保尊重基于科學和病情的醫(yī)學檢查檢驗。
＂三醫(yī)＂協(xié)同治理的新方向
今年的政府工作報告提出，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。國務院６月初印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２４年重點工作任務》提出＂探索建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥統(tǒng)一高效的政策協(xié)同、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動機制＂，為加強＂三醫(yī)＂協(xié)同治理指明了方向。
業(yè)內(nèi)人士表示，要解決＂三醫(yī)＂協(xié)同中的問題，需要相關部門一起同向發(fā)力，醫(yī)保部門目前正在以更具同理心、包容性的姿態(tài)來推進醫(yī)保改革一系列工作，釋放出了加強與醫(yī)療機構和醫(yī)務人員溝通互動的信號。
清華大學萬科公共衛(wèi)生與健康學院常務副院長梁萬年１５日在《健康報》撰文稱，＂三醫(yī)＂協(xié)同發(fā)展和治理成為新發(fā)展階段深化醫(yī)改的重點任務，也是協(xié)同推進衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的關鍵抓手和突破口。＂三醫(yī)＂治理過程關鍵在于，深化治理體制機制改革，構建跨部門、多主體參與的治理體制，建立信息聯(lián)通、資源共享、協(xié)調(diào)聯(lián)動的治理格局。
上述資深醫(yī)保研究人士表示，在＂三醫(yī)＂協(xié)同發(fā)展中，醫(yī)療機構要調(diào)整觀念、改變習慣，在得到盈余激勵中實現(xiàn)高質量發(fā)展。要將以收入為中心過渡到以成本為中心的運營模式，把精力放在提升服務能力，節(jié)約醫(yī)療消耗，降低醫(yī)療成本，凈化行業(yè)生態(tài)，推動事業(yè)發(fā)展上。引導臨床醫(yī)師改變觀念，擠掉過度水分、規(guī)范診療行為。
(文章來源于健康界)
