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２０２４年９月２３日，國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院，在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)配合下，初步查實(shí)有關(guān)情況。現(xiàn)通報(bào)如下：
檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金２２２８．４萬元，其中以勾結(jié)中介或以免費(fèi)體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金１１７９．２萬元（最終金額以實(shí)際核實(shí)為準(zhǔn)）。案件呈現(xiàn)如下特點(diǎn)：
一、有組織團(tuán)伙式作案。醫(yī)院法定代表人、實(shí)控人王為民，與院長(zhǎng)胡玉芝、無錫市癌癥康復(fù)協(xié)會(huì)分隊(duì)負(fù)責(zé)人陶燕娜等人勾結(jié)。陶燕娜利用工作便利，以虹橋醫(yī)院有“優(yōu)待”為名，介紹病友及老人虛假住院。醫(yī)院醫(yī)保信息部王貴敏負(fù)責(zé)對(duì)接，聯(lián)系醫(yī)生開具入院手續(xù)，交給護(hù)士長(zhǎng)安排“住院”。虛假住院參保人員除個(gè)別接受體檢外，多數(shù)不做任何檢查診治，在醫(yī)院免費(fèi)吃住２－３天即出院。
二、全鏈條專業(yè)化造假。接到虛假住院人員信息后，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)人狀況，“量身定制”虛假住院方案。醫(yī)院內(nèi)科、外科、骨科醫(yī)生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據(jù)此下達(dá)虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科等根據(jù)醫(yī)生診斷，直接從超聲等圖像報(bào)告庫中，復(fù)制、截取與診斷對(duì)應(yīng)的其他患者影像圖片，對(duì)報(bào)告數(shù)值進(jìn)行手動(dòng)修改，偽造對(duì)應(yīng)的ＣＴ、核磁共振、超聲、血尿化驗(yàn)等報(bào)告記錄。
三、涉案人員計(jì)件提成。１次虛假住院編造費(fèi)用５０００－８０００元，用于騙取套取醫(yī)保基金。參與造假的人員從中提成，中介每介紹１人分５０元；參保人員每“住院”１次分２００－３００元；負(fù)責(zé)虛假診療的醫(yī)生每單分５０－８０元，其他醫(yī)護(hù)人員每編造１份檢查檢驗(yàn)報(bào)告分１５元。
四、設(shè)置陰陽賬簿、真假病區(qū)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部以白條減免或現(xiàn)金支付形式，為參與虛假住院的人員支付提成，資金往來記錄在私設(shè)賬簿中，在明面賬簿上則通過偽造的會(huì)計(jì)憑證予以掩蓋。同時(shí)將虛假住院病人與正常住院病人分別安置，使用不同的病區(qū)代碼予以區(qū)分，限制假病人行動(dòng)區(qū)域，控制人員知悉范圍。該院醫(yī)生供述，甚至連本院醫(yī)生也不知道這些病人登記在自己所在科室住院。
五、惡意對(duì)抗調(diào)查。該院采取多重對(duì)抗手段，妄圖以“死無對(duì)證”應(yīng)對(duì)調(diào)查。一是集體串供。醫(yī)院管理層與部分醫(yī)務(wù)人員、參保人員相互串供。二是篡改病歷。偽造影像圖片，對(duì)存在造假瑕疵的部分病歷進(jìn)行篡改。三是銷毀賬簿。指使相關(guān)人員企圖銷毀檢查資料和會(huì)計(jì)憑證，均被公安機(jī)關(guān)查獲。四是刪除數(shù)據(jù)。大量刪除ＣＴ、核磁共振影像圖片，刪除財(cái)務(wù)主管人員電腦主機(jī)信息，篡改藥品耗材采購、銷售電子記錄，后被醫(yī)保部門、公安機(jī)關(guān)恢復(fù)。
截至目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動(dòng)行政處罰程序，并將對(duì)參與欺詐騙保的參保人員依法依規(guī)處理。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已對(duì)醫(yī)院法定代表人、院長(zhǎng)、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等２４名犯罪嫌疑人采取刑事強(qiáng)制措施，并對(duì)集體串供、銷毀財(cái)務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開展調(diào)查。
下一步，國家醫(yī)保局將進(jìn)一步指導(dǎo)江蘇省醫(yī)保局，對(duì)無錫１００家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面排查。同時(shí)，將在全國范圍內(nèi)組織開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，集中整治醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊的不正之風(fēng)和腐敗問題。
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