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近期，在自治區(qū)醫(yī)療保障局的指導下，自治區(qū)、盟市、旗縣區(qū)三級醫(yī)保部門迅速行動、上下聯(lián)動，對轄區(qū)內的定點醫(yī)藥機構展開醫(yī)保基金使用情況專項檢查。現(xiàn)將定點醫(yī)藥機構違規(guī)使用醫(yī)保基金情況通報如下：
包頭市
０１ 包頭麗人醫(yī)院
根據(jù)飛行檢查組移交的大數(shù)據(jù)篩查線索，經(jīng)現(xiàn)場檢查核實，該醫(yī)院存在醫(yī)保管理、一般違規(guī)等違規(guī)使用醫(yī)保基金情況。一是藥品管理方面，藥品“進、銷、存”記錄不匹配，抗生素使用不規(guī)范問題；二是一般違規(guī)問題，無指征使用抗生素、無指征開具檢查項目等過度診療、過度檢查，限制性用藥、限性別診療項目納入醫(yī)保報銷，重復收費等。
目前，已中止該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，并對其作出約談、追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金的處理。同時，啟動行政執(zhí)法程序，對其處以行政罰款。
０２ 包頭博仕醫(yī)院
根據(jù)飛行檢查組移交的大數(shù)據(jù)篩查線索，經(jīng)現(xiàn)場檢查核實，該醫(yī)院存在醫(yī)保管理不規(guī)范、違規(guī)使用醫(yī)保基金情況，并涉嫌騙保。一是醫(yī)保管理不規(guī)范，如胃鏡檢查麻醉師無多點執(zhí)業(yè)登記信息情況下開展麻醉，麻醉師簽名與預留簽名字體不一致等問題；二是存在一般違規(guī)問題，如無指征開具彩超檢查，限制性別用藥、限制兒童用藥、限制性用藥納入醫(yī)保報銷，大處方開藥，低標準收住入院，無指征開具檢查項目等問題。三是虛構醫(yī)療服務，如無指征開具肛門指診項目；開具胃鏡腸鏡診療項目時，無操作記錄及影像報告等涉嫌騙保的問題。
目前，已暫停該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金，啟動行政執(zhí)法立案，并處以行政罰款。同時，將涉嫌騙保的問題線索已移交公安部門。
０３ 包頭市石拐區(qū)醫(yī)院
根據(jù)飛行檢查組移交的大數(shù)據(jù)篩查線索，經(jīng)現(xiàn)場檢查核實，該醫(yī)院存在一般違規(guī)等違規(guī)使用醫(yī)保基金情況。一是過度檢查，如全血細胞計數(shù)與Ｃ反應蛋白、鎂測定與無機磷測定等；二是過度診療，如“復方氨基酸注射液”和“精神科病房床位費”等違反診療規(guī)范的問題；三是重復收費，如將入院前門診費用納入住院結算報銷問題；四是其他問題，如以“健康查體”為診斷的患者開取檢查項目并納入醫(yī)保基金支付，精神科住院管理混亂等。
目前，已對該醫(yī)院作出約談、責令整改、追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金的處理。
鄂爾多斯市
伊金霍洛旗恒康醫(yī)院
經(jīng)伊金霍洛旗醫(yī)療保障局查實，該醫(yī)院存在無指征檢驗檢查、限病種用藥、限級別用藥等違規(guī)問題。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費用，解除醫(yī)保協(xié)議。
杭錦旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院
經(jīng)杭錦旗醫(yī)療保障局查實，該醫(yī)院存在以下違規(guī)使用醫(yī)保基金問題：一是將健康查體應由個人支付的醫(yī)療費用列入醫(yī)保基金支付范圍；二是在蒙醫(yī)綜合心身治療中，將非現(xiàn)場治療的費用按現(xiàn)場治療收取的現(xiàn)象；三是存在與適應癥不相符的治療行為。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費用；將相關線索移交行業(yè)主管部門；責令醫(yī)院對專項檢查中涉及的問題舉一反三，立即整改。
鄂爾多斯市京順大藥房連鎖有限公司德勝店
經(jīng)達拉特旗醫(yī)療保障局查實，該藥店存在超量開藥、不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定、超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品并納入醫(yī)保基金結算的違規(guī)問題。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出處理：按協(xié)議追回２倍違規(guī)醫(yī)保基金費用，要求立即整改。
鄂托克旗張艷華口腔診所
經(jīng)鄂托克旗醫(yī)療保障局查實，該口腔診所存在以下違規(guī)使用醫(yī)保基金問題：一是該診所“燒瓷牙”、“牙髓電活力檢查”、“牙周電子探針檢查”項目存在串換收費的情況；二是該診所“牙周反瓣術”“牙髓失活術”“牙齦成形術”“微創(chuàng)復雜牙拔除術”“齦瘤切除術”“半牙拔除術”項目存在不合理收費情況；三是該診所存在追溯碼未完成的情況。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障局定點醫(yī)療機構（診所）服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費用，要求立即整改；對串換收費、追溯碼未完成的問題，按照《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構（診所）服務協(xié)議》約定內容，解除醫(yī)保服務協(xié)議。
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責任公司林蔭分公司
經(jīng)準格爾旗醫(yī)療保障局查實，該藥店存在成人購買兒童藥、跨性別購藥、超醫(yī)保限制用藥（處方診斷與限制條件不符）等違規(guī)問題。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費用，解除醫(yī)保服務協(xié)議。
烏蘭察布市
烏蘭察布康泰醫(yī)院
經(jīng)查康泰醫(yī)院存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金結算、違反診療規(guī)范過度診療、無記錄收費等違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關負責人。
邊云中西醫(yī)結合醫(yī)院
經(jīng)查邊云中西醫(yī)結合醫(yī)院存在超標準收費、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金結算、無相關資質等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關負責人。
內蒙古華澤精神康復醫(yī)院
經(jīng)查內蒙古華澤精神康復醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關負責人。
蒙中康復醫(yī)院
經(jīng)查蒙中康復醫(yī)院存在重復收費、違反診療規(guī)范過度診療等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關負責人。
朝聚眼科醫(yī)院有限公司
經(jīng)查朝聚眼科醫(yī)院存在重復收費違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關負責人。
華蒙醫(yī)院
經(jīng)查華蒙醫(yī)院存在重復收費、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金結算、違反診療規(guī)范過度診療等違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關負責人。
烏海市
烏海市人民醫(yī)院
經(jīng)查烏海市人民醫(yī)院存在無指征入院、過度檢查、不按照《內蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務項目規(guī)范和價格》內涵收取費用的問題，涉及違規(guī)醫(yī)保基金１７７．６２萬元。根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《烏海市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：
１．追回違規(guī)使用醫(yī)保基金１７７．６２萬元；
２．提出警告，要求其對違法違規(guī)問題進行立即整改。
烏海市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院
烏海市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院存在無指征入院、過度檢查的問題，涉及違規(guī)金額０．７１萬元，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《烏海市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：
１．追回違規(guī)使用醫(yī)保基金０．７１萬元；
２．提出警告，要求其對違法違規(guī)問題進行立即整改。
烏海櫻花醫(yī)院
烏海櫻花醫(yī)院存在超量開具司美格魯肽使用醫(yī)保基金支付、過度檢查、無指征入院等問題，涉及違規(guī)金額６１．１１萬元，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《烏海市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》相關規(guī)定，做出如下處理：
１．追回違規(guī)使用醫(yī)保基金６１．１１萬元；
２．提出警告，要求其對違法違規(guī)問題進行立即整改。
阿拉善盟
阿拉善左旗巴彥浩特鎮(zhèn)仁和診所
阿拉善左旗巴彥浩特鎮(zhèn)仁和診所存在違規(guī)使用醫(yī)保基金情形，主要違規(guī)問題如下：
一是女性患者開具男性專用藥。
二是違規(guī)開具限二級以上醫(yī)療機構用藥。
以上問題涉及違規(guī)金額２０３３８３元，阿左旗醫(yī)保局已將涉及違規(guī)金額＊＊追回，約談機構負責人，暫停該機構醫(yī)保服務協(xié)議。
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