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海南省依托全省醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢，實現(xiàn)省級結算平臺直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費用，并不斷探索推動全省范圍醫(yī)保基金即時結算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫(yī)療機構資金周轉壓力。
一、聚焦“垂直管理”，駛入即時結算“直通車”
“我們醫(yī)院作為全海南體量最大的醫(yī)院之一，每年同各個市縣都產生非常大的醫(yī)療費用，以往每個月都得和全省１９個醫(yī)保經辦機構一家一家的申報費用結算，工作對接起來常常是顧得了這頭、顧不了那頭，年未臨近清算的時候更是如此”，海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦負責人張娉說。
為解決傳統(tǒng)的“多對多”醫(yī)保費用結算模式帶來的不便，海南省致力完善基金結算垂直管理模式，構建快捷、便利的醫(yī)保基金統(tǒng)一結算創(chuàng)新機制，２０２３年１０月１日開始啟動醫(yī)保基金省級統(tǒng)一結算支付，由省醫(yī)保中心統(tǒng)一支付全省醫(yī)院的醫(yī)保費用，醫(yī)療機構只需要對接省醫(yī)保中心一家經辦機構即可開展全省醫(yī)保費用的申報、對賬、結算業(yè)務。
“現(xiàn)在我們只需要在系統(tǒng)上操作一次，就能一次性向省醫(yī)保中心申報不同市縣參保人在我們醫(yī)院產生的醫(yī)保費用；平時對賬也只需要對接省醫(yī)保中心一家，不用再挨家挨戶與全省１９個經辦機構對賬了，醫(yī)保結算就好像車輛上了高速公路一樣通暢！”張娉對當前海南省醫(yī)保基金省級統(tǒng)一結算支付機制表示高度的認可。
二、聚焦“流程優(yōu)化”，跑出即時結算“加速度”
“之前我們申報醫(yī)保費用結算后，至少需要一兩個月才能夠從各個經辦機構陸陸續(xù)續(xù)完成回款，現(xiàn)在最快的時候，第２天就回款了！讓我們基層醫(yī)療機構大大緩解了墊資壓力。”海南省陵水縣德方興中醫(yī)門診部負責人劉曉梅感慨到。
自海南省啟動醫(yī)保基金省級統(tǒng)一結算支付以來，持續(xù)推動優(yōu)化結算模式、升級信息系統(tǒng)等多舉措改革，一改過去“當月費用、次月申報、３０日撥付”的結算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時結算模式，通過省級結算平臺（即省級一個賬戶）來撥付全省的職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險基金待遇和各類預付、清算資金，醫(yī)藥機構的回款周期從“一月一付”加快到申報后７天支付，由省中心依據“每月申報費用的９０％”直接撥付給醫(yī)藥機構，經辦效率和醫(yī)保基金回款速度大幅提升。
“以前我們都是在每個月固定的時間才能進行費用申報，加上各種審核流程，醫(yī)院能夠在申報的次月底拿到上個月的醫(yī)保結算費用已經很不錯了。現(xiàn)在省里推行統(tǒng)一支付和即時結算以后，我們每個月可以自由選擇申報時間，最遲三個工作日就能到賬，真的是給我們醫(yī)院日常運營莫大的支持！”劉曉梅為海南省醫(yī)保中心暖心改革舉措衷心點贊，同時還親自將印有“集中支付惠百姓，一心為民辦實事”的錦旗送到了海南省醫(yī)保中心。
據了解，醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付和即時結算改革實施以來，海南省統(tǒng)一支付基本醫(yī)療保險費用２１１．４９億元。為進一步推進即時結算工作，從２０２４年１２月１日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機構的預付資金撥款周期從實施初期的申報后７天撥付優(yōu)化調整為最快于申報后的次日撥付，醫(yī)藥機構資金周轉效率再次加速。
三、聚焦“智能監(jiān)控”，夯實即時結算“壓艙石”
“全省醫(yī)保基金統(tǒng)一支付和即時結算改革的順利推進，既離不開完善的流程機制和高效的信息系統(tǒng)，同時也離不開智能監(jiān)控的‘保駕護航’。應該說，正是依賴于智能監(jiān)控的有效監(jiān)管，才能讓即時結算在安全可靠的前提下，實現(xiàn)快速高效。”海南省醫(yī)保中心相關負責人介紹到。
海南省醫(yī)保部門積極構建事前、事中、事后全流程醫(yī)保基金監(jiān)管機制，大力推進智能監(jiān)管系統(tǒng)應用，推動基金監(jiān)管關口前移，在啟動醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付和即時結算改革之前，就已經實現(xiàn)“智能審核事前提醒”定點醫(yī)療機構全覆蓋，實時監(jiān)管全部險種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫(yī)、計生手術等醫(yī)療費用。
“事前提醒豐富的應用場景與精準的提醒規(guī)則，有效的幫助我們醫(yī)務人員最大程度避免違反醫(yī)保政策的風險，也讓我們在工作中很快熟悉醫(yī)保相關支付政策規(guī)定，我們醫(yī)院是十分支持和認可事前提醒這套監(jiān)控體系的。”廣東省中醫(yī)院海南醫(yī)院醫(yī)保辦主任黃家彥表示到。
據了解，目前海南省醫(yī)保事前提醒規(guī)則已擴充到１７大類４４０小類２４２４１９條，累計提醒違規(guī)１２７．２７萬次，累積事前提醒服務醫(yī)療機構３２５６家，記錄提醒疑似違規(guī)金額５３３９１．９７萬元。通過推動醫(yī)保監(jiān)管關口前移，海南省實現(xiàn)醫(yī)療機構事前提醒全覆蓋，從源頭上筑牢風險防控“堤壩”，最大程度確保醫(yī)保基金在高速流轉的即時結算環(huán)節(jié)安全。
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