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醫(yī)保局出手！
大批醫(yī)院迎來嚴(yán)查
１月２７日，中國政府采購網(wǎng)公布《江西＊＊工程服務(wù)有限公司關(guān)于２０２５－２０２６年吉安市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管第三方服務(wù)項目競爭性磋商公告》。
根據(jù)《公告》，吉安市醫(yī)保局計劃引入第三方機構(gòu)，協(xié)助對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作。這標(biāo)志著新一輪飛檢即將展開。
按照吉安市醫(yī)保局要求，在本次檢查中，第三方機構(gòu)主要負(fù)責(zé)組建醫(yī)保基金第三方檢查隊伍。檢查隊伍人員不少于１０人，其中醫(yī)學(xué)專業(yè)人員不少于６人、信息人員及財務(wù)會計人員分別不少于２人。按時完成定點醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)據(jù)整理和分析，保證醫(yī)保基金監(jiān)督工作質(zhì)量。
正所謂，專業(yè)的事交給專業(yè)的人，隨著第三方專業(yè)團隊加入，本次在醫(yī)藥機構(gòu)檢查的范圍上，進行全面覆蓋和升級：
包括對被檢查的醫(yī)療機構(gòu)完成醫(yī)保基金日常監(jiān)管、飛行檢查、專項檢查、投訴舉報核查、ＤＩＰ支付方式監(jiān)管（包含且不限于年終清算數(shù)據(jù)復(fù)核）、集采和結(jié)余留用數(shù)據(jù)復(fù)核以及其它監(jiān)督檢查等工作任務(wù)。
值得注意的是，該項目服務(wù)期限為自合同簽訂生效之日至２０２６年１２月底完成。這也意味著，接下來近兩年時間，全市的定點醫(yī)藥機構(gòu)將迎來多輪查賬風(fēng)暴。
當(dāng)然，這也不是近期第一個將第三方服務(wù)納入醫(yī)保基金檢查團隊的地方。
從三甲至基層
大批醫(yī)院迎來徹查行動！
１月２日，中國政府采購網(wǎng)公布《常熟市醫(yī)療保障局關(guān)于２０２５－２０２６年度醫(yī)保基金第三方監(jiān)管服務(wù)項目的競爭性磋商公告》。通過引入第三方機構(gòu)，對全市醫(yī)療機構(gòu)的基金使用行為展開全程監(jiān)管。
其中，重點通過第三方機構(gòu)的大數(shù)據(jù)和 ＡＩ 技術(shù)建立現(xiàn)場稽核、大數(shù)據(jù)＋智能審核、專項檢查的全維度綜合監(jiān)管體系，并對醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)檢查顆粒度上進行細化：
包括抓取醫(yī)院ＤＲＧ付費盈余變化、病例數(shù)量、次均費用、倍率區(qū)間等數(shù)據(jù)變化，展開多維度統(tǒng)計分析、建立線下稽核流程和規(guī)則，形成線上初篩、線下核驗的完整證據(jù)鏈檢查。
２０２４年１２月２７日，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局也計劃引入第三方專業(yè)機構(gòu)，對蘭州新區(qū)１９家定點醫(yī)療機構(gòu)（二級２家，一級１３家，未定等級４家）和１５８家定點零售藥店，２０２４年度醫(yī)保基金使用情況進行檢查，并出具檢查分析報告。
值得注意的是！當(dāng)前，除了公立醫(yī)院迎來嚴(yán)查，第三方機構(gòu)的監(jiān)察力度和大數(shù)據(jù)手段已經(jīng)下滲到基層醫(yī)院以及定點藥店。
１月３日，寧夏賀蘭縣醫(yī)療保障局官方發(fā)布《２０２５年醫(yī)保基金全覆蓋檢查、專項檢查項目詢價公告（第二次）》。
通過第三方機構(gòu)的協(xié)助，對擬檢的４家二級定點醫(yī)療機構(gòu)、９家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、１３家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、５２家村衛(wèi)生室、２９１家定點零售藥店、６６家定點診所全覆蓋檢查；定點醫(yī)療機構(gòu)（一級、二級、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）專項檢查。
２０２４年１２月２７日，寧夏中寧縣醫(yī)療保障局發(fā)布《２０２４年打擊欺詐騙保專項行動第三方輔助服務(wù)采購項目詢價公告》。
通過采購第三方輔助服務(wù)采購項目，對全縣１４家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中寧縣醫(yī)康養(yǎng)綜合服務(wù)中心，４家民營醫(yī)院（中寧國仁醫(yī)院、中寧文華醫(yī)院、中寧澤華醫(yī)院、中寧仁心醫(yī)院），不少于２０家的定點零售藥店展開專項檢查。
可以看出，目前針對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金問題，大數(shù)據(jù)＋第三方機構(gòu)的手段已被全國多個省市縣監(jiān)管部門廣泛采用。而在醫(yī)保基金問題的檢查主體上，不論是公立、民營醫(yī)院，還是基層、藥店都已經(jīng)成為當(dāng)下的檢查重點對象。
多省醫(yī)保局輪番出動
２０２５年，“穿透式”查賬風(fēng)暴來了
１月１１日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展２０２５年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，明確于２０２５年４月起開始展開全國飛行檢查。
更直接點名今年飛檢主體，從定點醫(yī)療機構(gòu)一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體，目標(biāo)更廣泛。
在此基礎(chǔ)上，近期以來全國范圍內(nèi)各地都在密集布局２０２５年新一輪醫(yī)保基金檢查行動和計劃。新一輪醫(yī)保飛檢大幕正在拉開：
如黑龍江省醫(yī)保局引入第三方機構(gòu)協(xié)助省中心開展基金監(jiān)管工作。要求自簽訂合同起至 ２０２５ 年 ５ 月 １ 日，對省本級 １０７２ 家定點醫(yī)療機構(gòu)進行動態(tài)醫(yī)保基金使用行為跟蹤和省本級 ２００ 家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行數(shù)據(jù)篩查及現(xiàn)場稽核檢查。
而河北省醫(yī)保局通知開展２０２５年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾行動。要求自４月－１２月，展開為期９個月的醫(yī)保基金飛行檢查。
廣西自治區(qū)醫(yī)保局也在２月５日發(fā)布《關(guān)于開展２０２５年全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，要求全區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店開展自查自糾工作。
可以預(yù)見，在國家、地方輪番出動下，通過第三方大數(shù)據(jù)＋機構(gòu)自查自糾手段，全國醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為必將迎來全面整頓。
不僅大小醫(yī)療機構(gòu)、藥店時刻保持高度警惕，與之密切關(guān)聯(lián)的企業(yè)及其工作人員也必須時刻保持警惕，合規(guī)經(jīng)營是重中之重。
▲文章來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟
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