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基于四十年醫改實踐的深度思考：醫院績效改革的＂破局之道＂
－－從 ＂經濟驅動＂ 到 ＂價值重構＂ 的四十年蝶變
秦永方 譽方醫管創世人／譽方智數首席顧問
提示：經濟下行消費降級現狀下，適逢ＤＲＧ／ＤＩＰ付費、三明模式、醫共體全覆蓋醫改新業態，醫院增收遇到＂天花板瓶頸＂，現行激勵＂多做項目多收入多得＂的＂收支結余提成和ＲＢＲＶＳ點值＂績效模式挑戰大增，政策紅燈高懸不允許與收入直接和間接掛鉤，粗放式的績效激勵與醫改公益性導向相悖，多做項目多收入醫保不買單，導致醫院進入虧損的雙螺旋陷阱，醫院績效到底怎么辦？如何才能＂規避政策和經濟＂雙風險，助推醫院可持續發展？這一命題背后，是中國醫改四十年的深層矛盾－－醫療的公益屬性與市場化激勵如何兼容？筆者自１９８０年參加工作，經歷了１９８４年首次醫改，歷經三次醫改，研究績效范式迭代（收支結余提成→工作量效能積分→多維價值驅動），深刻體會到：醫院績效改革絕非簡單的分配計算，而是對醫療價值體系的重新定義。
８０年上班，適于改革開放的第一次醫改，８４年接觸開始做獎金（當時不叫績效）改革，開啟的簡單的收支額結余提成，結果發現收支結余與工作量關系不匹配，探索把工作量融入獎金設計，１９９４年第一篇論文＂論獎金的二次分配法＂在《中國衛生經濟雜志》發表，開啟的探索醫院績效管理的不歸之道，至今四十個念頭，經歷了三次醫改，如今在苦苦求索，醫院績效如何設計才符合醫療行業自然熟悉，十五年前探索的《工作量效能積分法績效管理模式》，到如今的《多維價值驅動積分績效管理》，實現了不與收入掛鉤，既可以規避＂政策和經濟＂雙風險，也可以促使績效分配更加公平合理，還可以充分調動醫務人員積極性，助推醫院可持續高質量發展。問一下Ｄｅｅｐｓｅｅｋ如何評價和回答？
一、歷史回溯：績效改革的＂三次范式躍遷＂
在醫療體制改革的四十年長河中，醫院績效分配機制始終是撬動改革全局的支點。從計劃經濟時代的 ＂大鍋飯＂ 到市場經濟初期的 ＂創收激勵＂，再到新時代的 ＂公益性回歸＂，績效改革的路徑選擇深刻影響著醫療服務體系的價值取向。
１、第一階段：經濟驅動型（１９８０－２０００年）
核心邏輯：以＂結余提成＂為引擎，通過＂收支掛鉤＂激發創收動力，解決醫院運營資金短缺問題；
歷史貢獻：１９８４年＂獎金二次分配法＂首次將工作量與分配掛鉤，打破＂大鍋飯＂，推動醫療服務供給能力提升；以經濟為導向的模式，在一定程度上推動了醫院的硬件升級和規模擴張，使醫療服務的可及性得到顯著提高。
時代局限：過度追求規模擴張，導致醫療行為扭曲（如＂大處方、大檢查＂），與公益性目標產生沖突。
２、第二階段：改良驅動型（２０００－２０２０年）
核心突破：引入ＲＢＲＶＳ（以資源消耗為基礎的相對價值比率）試圖以技術難度、風險程度替代收入指標；隨著社會經濟的發展和民眾健康需求的日益增長，單純的經濟驅動逐漸暴露出其局限性。過度關注經濟收益導致醫療行為商業化傾向加劇，出現了過度醫療、藥價虛高、醫療資源分配不均等問題，嚴重影響了醫療服務的公平性與質量，也背離了醫療衛生事業的公益性本質。
３、第三階段：價值重構型（２０２０年至今）
新業態挑戰：ＤＲＧ／ＤＩＰ付費倒逼醫院從＂規模擴張＂轉向＂成本精益管理＂，三明模式推動＂以健康結果為導向＂的績效評價，醫共體建設要求績效體系兼容分級診療目標；
理論突破：您提出的＂多維價值驅動積分績效管理＂正切中要害－－將＂醫療價值（ＣＭＩ值）、成本效率（病組結余率）、健康產出（患者生存質量）、公益性貢獻（公共衛生服務）＂四大維度納入積分體系，實現從＂治病掙錢＂到＂管健康省錢＂的范式革命。
價值重構強調以患者為中心，追求醫療服務的質量、效率、安全和患者滿意度等多維度目標，注重醫務人員的勞動價值與職業發展，力求在醫療服務的公益性與效率之間找到平衡。這一轉變，標志著醫改進入了一個全新的階段，也為醫院績效改革帶來了前所未有的機遇與挑戰 。
二、經濟驅動時期：舊模式的輝煌與隱患
在醫改的經濟驅動時期，醫院績效考核主要采用了收支結余提成績效考核和 ＲＢＲＶＳ 績效考核這兩種模式 。這兩種模式在特定階段對醫院發展起到了一定的推動作用，但也逐漸暴露出諸多隱患。
１、收支結余提成績效考核模式
收支結余提成績效考核模式，自 ２０ 世紀 ８０ 年代中期開始在我國醫院中廣泛應用。其計算方式相對簡單直觀，績效工資 ＝（醫療收入 － 成本費用）× 提取比例 × 考核得分率 。在這種模式下，科室的績效工資與科室的收支結余緊密相關，結余越多，績效工資越高。
這種模式的優點十分顯著。它極大地刺激了醫院和科室關注收入的粗放式增加，有效推動了醫院的規模擴張和基礎設施建設。較好的解決了＂看病難＂，同時，由于績效與成本掛鉤，也促使醫院和科室加強成本控制意識，積極采取措施降低運營成本，提高經濟效益。
然而，該模式的缺點也不容忽視。由于我國醫療收費價格長期由政府主導制定，存在不合理性，不能充分體現醫療技術價值，導致不同科室之間的績效差異較大，難以體現公平性。例如，一些技術含量高、風險大的科室，如心內科、神經外科等，其醫療服務價格可能無法反映其實際價值，在收支結余提成模式下，這些科室的績效可能不如一些收費較高但技術含量相對較低的科室。此外，間接收入的拆分確認困難，提取比例往往缺乏科學合理的依據，多依賴人為經驗調整，這也進一步加劇了內部分配的不公平。更為嚴重的是，這種模式容易誘導過度醫療行為，醫生為了提高科室收入和個人績效，可能會給患者開具不必要的檢查、治療項目，或者使用高價藥品和耗材，從而導致醫療費用不合理上漲，加重患者負擔，引發醫患矛盾 。
２、ＲＢＲＶＳ 績效考核模式
ＲＢＲＶＳ（以資源為基礎的相對價值比率）績效考核模式起源于美國，是一種基于醫療服務項目資源消耗的績效評價方法。由于醫改政策不讓與收入掛鉤，在我國，一些大型醫院引入了 ＲＢＲＶＳ 績效考核模式，其計算方法通常為績效工資 ＝ 醫療項目數 × 點值 － 成本 。
該模式具有一定的優勢。它打破了傳統績效與診療項目收入直接掛鉤的模式，更加注重醫師的勞動價值和技術含量，能夠在一定程度上體現多勞多得、優績優酬的原則。通過對醫療項目進行細分和量化評估，鼓勵醫生開展技術含量高的項目，有助于提升醫院的整體醫療技術水平。
但是，ＲＢＲＶＳ 績效考核模式也存在不少問題。點值的確定主觀性較強，雖然考慮了多種資源成本因素，但在實際操作中，很難做到完全客觀公正地評估每個醫療項目的價值，不同醫院、不同科室甚至不同醫生之間可能會存在差異，這容易引發內部矛盾。此外，該模式可能會導致醫生過度關注醫療項目的數量，而忽視醫療質量和患者的整體利益，從而增加醫療費用負擔。在醫保支付方式改革的背景下，如 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式的推行，ＲＢＲＶＳ 績效考核模式與醫保支付制度的矛盾逐漸凸顯，容易造成醫院 ＂富了醫生，窮了醫院＂ 的尷尬局面 。
３、公益性回歸政策導向明亮
近年來，一系列醫改政策密集出臺，為醫院績效改革指明了方向，核心在于嚴禁醫務人員薪酬與業務收入掛鉤，推動醫療服務回歸公益性 。醫改政策令箭高懸，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤，為醫院績效改革的價值重構奠定了堅實的政策基礎。
４、三明醫改：價值重構的先鋒探索
在眾多醫改實踐中，三明醫改堪稱價值重構的先鋒，其創新性的目標年薪工分制為醫院績效改革提供了寶貴的借鑒經驗 。三明醫改中的目標年薪工分制，將年薪計算分為基礎工分、工作量工分和獎懲工分三大部分 。從源頭上遏制了過度醫療行為的發生，使公立醫院能夠真正回歸公益性本質 。通過科學合理的工分計算方式，更加精準地衡量醫務人員的工作價值和貢獻，實現了績效薪酬向臨床一線的傾斜，有效保障了醫院內部各系列人員的薪酬平衡 。
三、價值重構：醫療績效設計的＂自然屬性＂回歸
價值重構強調以患者為中心，追求醫療服務的質量、效率、安全和患者滿意度等多維度目標，注重醫務人員的勞動價值與職業發展，力求在醫療服務的公益性與效率之間找到平衡。這一轉變，標志著醫改進入了一個全新的階段，也為醫院績效改革帶來了前所未有的機遇與挑戰 。（基于４０年實踐經驗提煉）
１、第一性原理：遵循醫療行業的＂三重屬性＂
技術屬性：以ＣＭＩ（病例組合指數）、三四級手術占比、危急重癥救治成功率等體現技術價值；
社會屬性：考核基層醫療機構家庭醫生簽約率、慢病規范管理率等健康管理指標；
經濟屬性：通過ＤＲＧ／ＤＩＰ病組成本結余率、百元醫療收入耗材占比等衡量資源使用效率。
２、積分體系設計的＂四維錨點＂
在價值重構的背景下，效能積分績效模式應運而生，成為一種極具創新性和適應性的醫院績效改革方案 。這種模式以積分管理為核心，構建了符合醫療行業特點的多維度核算框架，與傳統的經濟驅動績效模式有著本質區別 。
多維價值積分績效模式的設計理念基于對醫療服務本質的深刻理解。它打破了過分側重經濟收入的分配導向，不再將績效單純與業務收入掛鉤，而是從多個維度全面考量醫務人員的工作價值和貢獻 。具體來說，該模式圍繞業務量積分、醫療項目風險難度系數積分、病種風險難度系數積分以及成本控制積分這幾個關鍵要素，實行 ＂雙四輪驅動＂ 績效激勵機制 。業務量積分體現了醫務人員的工作數量，確保多勞多得；醫療項目風險難度系數積分和病種風險難度系數積分則充分考慮了醫療工作的技術難度和風險程度，使高風險、高技術含量的工作得到合理回報；成本控制積分鼓勵醫務人員在保證醫療質量的前提下，節約醫療資源，降低醫療成本 。
Ａ ［技術價值］ －－＞ＲＷ值／ＣＭＩ／教學科研積分
Ｂ ［經濟價值］ －－＞成本控制價值積分
Ｃ ［社會價值］ －－＞ 公益貢獻積分
Ｄ ［患者價值］－－＞ 患者滿意度積分
３、分配機制的＂三平衡法則＂
個體與群體平衡：個人積分決定基礎績效，科室／醫共體整體考核結果決定二次分配；
短期與長期平衡：月度考核側重服務質量，年度考核掛鉤學科建設、人才培養等戰略指標；
經濟與公益平衡：設定＂公益性服務積分池＂（如下鄉義診、疫情防控），與臨床績效互通兌換。
多家價值積分它與醫保政策高度銜接，適應了病種分值付費（ＤＩＰ）、ＤＲＧ 醫保預付費制度改革的要求，避免了因醫保支付方式變化而導致的績效與醫保政策脫節的問題 。通過合理的績效激勵，引導醫院和醫務人員主動控制成本、提高醫療服務質量和效率，實現了醫療服務的價值最大化 。
四、實施路徑：從＂理論模型＂到＂落地操作系統＂
１、數據治理先行：構建＂三庫一平臺＂
病種成本庫：基于ＤＲＧ／ＤＩＰ分組建立標準成本模型；
行為規則庫：制定３００＋項醫療行為正／負面清單（如過度檢查判定規則）；
價值積分庫：量化技術難度、健康產出等非經濟指標；
智能運算平臺：自動抓取ＨＩＳ、ＨＲＰ數據，實時生成績效報告。
２、動態調整機制：應對政策與市場波動
醫保支付規則映射：建立ＤＲＧ權重變動－績效系數聯調算法，如權重下調５％則對應病組基礎積分同步調整；
經濟周期適配：設置＂風險儲備金池＂，當醫院整體結余率低于閾值時自動觸發績效保底機制；
公益性彈性權重：公衛任務積分權重可調整。
五、制度保障：破解改革阻力的＂三把鑰匙＂
１、政策合規性設計
建立＂政策審計模塊＂，自動檢測績效方案與《公立醫院薪酬制度改革指導意見》等文件的合規性；
２、文化認同培育
開展＂價值醫療工作坊＂，用數據可視化展示每個病例的＂技術－成本－健康＂三維貢獻值；
設立＂院長特別積分＂，獎勵踐行公益價值的典型案例（如成功救治罕見病患者）。
３、持續迭代機制
每季度召開＂績效優化聽證會＂，臨床科室可提出積分規則調整建議；
引入ＡＩ技術實現積分流轉全程可追溯，確保公平性。
六、未來展望：從＂績效管理＂到＂健康價值生態＂
＂多維價值驅動＂模型已觸及醫療改革深水區－－讓醫院從＂疾病治療中心＂轉型為＂健康價值創造中心＂。價值重構的績效模式對醫院發展和整個醫療行業都將產生深遠的積極影響 。從醫院自身發展來看，這種模式有助于提升醫療服務質量 。它有助于引導醫院之間形成良性競爭，促使醫院從單純的規模擴張和經濟競爭轉向醫療服務質量和技術水平的競爭，提升行業整體競爭力 。
四十載探索，終見曙光。績效改革非技術問題，而是醫療價值體系的重構－－唯有回歸＂醫學是人學＂的本質，方能破解困局。
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