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導言
醫療保險作為保障公眾基本醫療需求的核心制度，始終是政府施政的關鍵領域。近年來，隨著民眾健康意識提升和醫療需求的增長，國家持續推進醫保政策改革，旨在降低藥品價格，提升患者對優質藥品的可及性，減輕患者經濟負擔，促進醫療公平。
本文基于最新發布的《２０２４年醫保談判及市場分析報告》部分內容，深入剖析醫保談判政策變化，以及其在推動醫藥行業創新、優化醫療資源配置進程中扮演的重要角色，為醫藥企業及行業從業者提供全面的洞察視角。
一、歷年醫保談判規則變化
自２０００年第一版《基本醫療保險目錄》發布以來，至今已發布十版醫保目錄，醫保目錄中產品也在持續擴容，醫保制度、流程、規則越來越清晰規范。
２０２４版醫保目錄內調整規則整體與去年保持一致，以穩定企業預期。
二、談判藥品續約規則一－納入常規目錄管理
１． 納入常規目錄管理條件
滿足以下條件之一的協議期內談判藥品，可以納入常規目錄管理：
（１）非獨家藥品〔以國家藥監部門批準的同通用名藥品數量為準，截至目錄調整當年６月３０日（含），下同〕。
（２）連續兩個協議期均未調整支付標準和支付范圍的獨家藥品。
（３）截至目錄調整當年１２月３１日，連續納入目錄＂協議期內談判藥品部分＂時間達到８年的藥品。
２． 納入常規目錄支付標準
（１）政府定價的麻精類藥品，根據政府定價確定支付標準。
（２）國家組織藥品集中帶量采購的藥品，根據集采政策確定支付標準。
（３）非獨家藥品，鼓勵各省級醫保部門根據仿制藥的價格水平調整制定該通用名藥品在本省份的支付標準。
（４）其他獨家藥品，可暫執行現行支付標準。
三、談判藥品續約規則二－簡易續約
１． 簡易續約條件
協議將于目錄調整當年１２月３１日到期，并同時滿足以下條件的藥品，可以簡易續約，續約有效期２年。
（１）獨家藥品。
（２）本協議期基金實際支出未超過基金支出預算（企業預估值，下同）的２００％。
（３）未來兩年的基金支出預算增幅合理。
① 不調整支付范圍的藥品：未來兩年的基金支出預算增幅不超過 １００％（與本協議期的基金支出預算和本協議期的基金實際支出兩者中的高者相比，下同）。
② 調整支付范圍的藥品：原支付范圍滿足條件（１）的情況下，因調整支付范圍所致未來兩年的基金支出預算增幅不超過１００％。
（４）市場環境未發生重大變化。＂重大變化＂主要是指在同治療領域中價格或治療費用明顯偏高、該藥國內外實際銷售價格或贈藥折算后的價格明顯低于現行支付標準、本輪調整有同類競品通過評審且可能對價格產生較大影響等。
（５）不符合納入常規目錄管理的條件。
２． 簡易續約規則
不調整支付范圍產品
以本協議期基金實際支出與基金支出預算的比值（比值Ａ）為基準，確定支付標準的下調比例。
（１）截至目錄調整當年１２月３１日，連續納入目錄＂協議期內談判藥品部分＂未達到４年的品種，按以下規則確定其支付標準的下調比例：
① 比值 Ａ≤１１０％，支付標準不作調整。
② １１０％＜比值 Ａ≤１４０％，支付標準下調５個百分點。
③ １４０％＜比值 Ａ≤１７０％，支付標準下調１０個百分點。
④ １７０％＜比值 Ａ≤２００％，支付標準下調１５個百分點。
對于１１０％＜比值Ａ≤２００％的藥品，支付標準的下調比例同時與基金年均實際支出掛鉤：基金年均實際支出在２億元（含）以內的，支付標準按以上規則調整。年均實際支出在２億元－１０億元（含）之間，支付標準的下調比例增加２個百分點。年均實際支出在１０億元－２０億元（含）之間，支付標準的下調比例增加４個百分點。年均實際支出在２０億元－４０億元（含）之間，支付標準的下調比例增加６個百分點。年均實際支出在４０億元以上的，支付標準的下調比例增加１０個百分點。
（２）截至目錄調整當年１２月３１日，連續納入目錄＂協議期內談判藥品部分＂達到或超過４年的品種，其支付標準的下調比例在前述計算值基礎上減半。
數據來源：國家醫療保障局
調整支付范圍的藥品
分兩步。第一步先計算原支付范圍的下調比例，形成初步支付標準。第二步，將因本次調整支付范圍所致的基金支出預算增加值，與原支付范圍的基金支出預算和本協議期內基金實際支出兩者中的高者相比（比值 Ｂ），在初步支付標準的基礎上按以下規則調整，形成最終支付標準的下調比例。
（１）截至目錄調整當年１２月３１日，連續納入目錄＂協議期內談判藥品部分＂未達到４年的品種，按以下規則確定其支付標準的下調比例：
① 比值Ｂ≤１０％，支付標準不作調整。
② １０％＜比值Ｂ≤４０％，支付標準下調５個百分點。
③ ４０％＜比值Ｂ≤７０％，支付標準下調１０個百分點。
④ ７０％＜比值Ｂ≤１００％，支付標準下調１５個百分點。
對于１０％＜比值Ｂ≤１００％的藥品，支付標準的下調比例同時與基金支出預算年均增加值掛鉤：基金支出預算年均增加值２億元（含）以內的，按以上規則調整。年均增加值在２億元－１０億元（含）之間，支付標準的下調比例增加２個百分點。年均增加值在１０億元－２０ 億元（含）之間，支付標準的下調比例增加４個百分點。年均增加值在２０億元－４０億元（含）之間，支付標準的下調比例增加６個百分點。年均增加值在４０億元以上的，支付標準的下調比例增加１０個百分點。
（２）截至目錄調整當年１２月３１日，連續納入目錄＂協議期內談判藥品部分＂達到或超過４年的品種，其支付標準的下調比例在前述計算值基礎上減半。
結語
《續約規則》對醫保基金和參保患者的影響。總體上有利于維護基金安全，穩定甚至合理提升患者的保障水平。通過完善續約規則，穩定了企業預期，將能夠進一步調動企業申請進入目錄、為目錄內品種追加適應癥的積極性，患者的用藥保障水平將得以維持和提升。同時，談判成功的品種單純因基金支出超預算而被剔出目錄的風險降低，更多性價比高的談判藥品得以繼續保留在目錄內，利于降低基金支出風險和患者個人負擔。
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