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國家醫療保障局關于進一步推廣三明醫改經驗
持續推動醫保工作創新發展的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
黨中央、國務院高度重視三明醫改取得的經驗成果，習近平總書記多次給予高度肯定。各級醫療保障部門要堅決貫徹落實習近平總書記重要指示，因地制宜，加大醫保改革力度，不斷完善政策、強化管理、優化服務，在持續提升醫保管理服務水平的同時，有力促進“三醫”協同與改革發展，進一步增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。為深入學習貫徹習近平總書記重要指示精神，進一步推廣三明醫改經驗，持續推動醫保工作創新發展，現就有關事項通知如下：
一、深刻領會三明醫改精神實質
三明醫改經驗是基層黨委政府及相關部門一以貫之踐行習近平新時代中國特色社會主義思想的真實體現。要進一步堅定理想信念，勇于擔當作為，深刻領悟習近平新時代中國特色社會主義思想的核心要義和精髓內涵，全面深入貫徹落實總書記有關重要指示批示精神。
三明醫改經驗是基層黨委政府及相關部門持之以恒堅持以人民為中心的發展思想，不斷保障和改善民生、增進人民福祉的生動實踐。要牢記根本宗旨，堅守初心使命，不斷實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，使發展成果更多更公平惠及參保群眾。
三明醫改經驗是基層黨委政府及相關部門堅持不懈促進“三醫”協同發展和治理的現實成果。要切實履職盡責，努力創新探索，以推動高質量發展為目標，鞏固和擴展現有改革成果。
二、持續鞏固落實三明醫改制度性成果
堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，堅持穩中求進工作總基調，完整、準確、全面貫徹新發展理念，緊緊圍繞醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，落實好三明醫改取得的制度性成果，發揮醫保在“三醫”協同發展和治理中的基礎性作用，為進一步深化醫藥衛生體制改革提供有力支撐。重點做好以下工作：
（一）加快藥品耗材集中采購改革進度。
繼續大力推進國家組織藥品和高值醫用耗材集中采購，加強區域協同，指導和推動地方規范開展集中采購工作，支持和協調有意向有擔當的省份牽頭，各省參與，有針對性擴大藥品和醫用耗材集中采購品種范圍，形成國家組織的藥品和高值醫用耗材集中采購、省份牽頭的全國聯盟藥品和高值醫用耗材集中采購為主體，省級集采為補充的集中采購新格局。做好集中采購協議期滿品種的接續采購工作，鞏固集采成果，群眾同步受益。在加強統籌中發揮地方積極性與干勁，各省（自治區、直轄市）２０２４年提前實現“十四五”規劃國家和省級藥品集中采購品種達５００個以上的目標，并加快推進。確保以集中采購為推動力實現更深層次、更高質量的“騰籠換鳥”，集中采購騰出的費用空間首先向人民群眾釋放改革紅利，同時為促進體現新質生產力的新藥、新診療項目進入臨床應用騰出空間，為醫療服務價格調整創造條件。完善集中采購結果執行機制，強化醫療機構和醫藥企業采購履約管理。全面完善醫保信息平臺招采子系統功能，依托省級集采平臺開展全流程閉環交易活動，提升醫藥集中采購平臺服務能力和服務水平，推動《醫藥集中采購平臺服務規范（１．０版）》落實見效。持續開展集采中選產品臨床真實世界研究，及時回應社會關切。
（二）加大醫保支持基層醫療機構力度。
發揮醫保基金導向作用，進一步支持基層醫療衛生服務體系建設，逐步提高資源配置和服務均衡性，引導患者在基層就醫。支持將符合條件的村衛生室納入醫保定點，方便農村居民就醫。落實對緊密型縣域醫共體開展醫保總額付費的要求，探索將緊密型縣域醫共體整體作為醫保預算單位，綜合考慮基金收支、人員結構、歷史費用、疾病譜變化等因素，合理編制醫共體總額預算指標。完善緊密型縣域醫共體績效考核體系，突出服務質量和數量、分級診療情況、群眾滿意度等指標，將考核結果與結余留用政策掛鉤，按規定向醫共體牽頭醫療機構及時撥付結余留用資金，并通過牽頭醫療機構在醫共體內部合理分配。
（三）著力提升醫保支付管理水平。
建立健全管用高效的醫保支付機制，加快推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，在確保２０２４年實現按病組和病種分值（ＤＲＧ／ＤＩＰ）支付方式改革統籌地區全覆蓋的基礎上，著力鞏固做實、提質增效。規范病組（病種）、權重（分值）等核心要素管理和調整機制，建立與醫療機構的意見收集和反饋機制，加強溝通協商，推動醫保、醫療“相向而行”。國家統一制定ＤＲＧ／ＤＩＰ付費管理辦法，建立ＤＲＧ／ＤＩＰ分組定期規范升級制度，使分組貼近臨床需求，符合地方實際。深化ＤＲＧ／ＤＩＰ功能模塊應用，賦能醫保支付管理標準化、精細化。探索異地就醫費用納入就醫地ＤＲＧ／ＤＩＰ付費和中醫優勢病種按病種付費。
（四）持續加強醫療服務價格管理。
全面落實醫療服務價格動態調整機制，按照上半年評估、下半年調價的節奏，在總量控制范圍內突出重點、有升有降開展調價，進一步聚焦兒科、產科、精神、中醫等臨床學科，重點關注診查、護理、急搶救、病理等項目價格。堅持將價格構成中技術勞務占比６０％以上的項目優先納入調價范圍，使此類項目的數量和金額占比均達到調價總數和總金額的６０％以上。開展大型設備檢查價格治理，降低設備物耗為主的檢查類項目價格。完善醫療服務價格項目管理，加快落實國家醫療服務價格項目立項指南。
（五）不斷健全基金監管體制機制。
堅持點線面結合，深入推進飛行檢查、專項整治、日常監管，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥、非法倒賣醫保藥品等欺詐騙保行為，嚴肅查處擠占挪用、拖欠占款、賬實不符等問題，切實保障醫保基金安全運行。堅持寬嚴相濟、分類處置，督促引導定點醫藥機構深入開展自查自糾，壓實醫藥機構主體責任，推動存量問題全面整改。強化數據賦能，筑牢醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管三道防線，加強藥品追溯碼在監管工作中的應用，加快推進反欺詐大數據監管試點工作。深入研究基金監管面臨的新形勢新問題，加快探索門診統籌、異地就醫基金監管工作機制。探索推進基金監管信用管理，用好舉報獎勵，強化社會監督。
（六）全面推進醫保服務提質增效。
深入推進“高效辦成一件事”，強化部門協同，提升服務質效。推進經辦服務標準化規范化建設，進一步健全經辦服務體系，優化完善服務流程，延伸醫保經辦服務網絡，深入推進經辦數字化轉型。落實協議管理責任，不斷提高醫保經辦管理精細化水平，激勵定點醫藥機構提升醫藥服務質量。規范醫保基金結算清算，建立健全醫保結算清算制度，加強醫保基金全流程管理，促進群眾辦事簡簡單單、兩定機構結算明明白白、基金管理清清楚楚。
三、學習三明醫改精神，持續創造醫保改革新經驗
（一）持續弘揚三明醫改精神。
當前醫改進入深水區，面臨的形勢和利益調整更加復雜，各種矛盾疊加，風險隱患積聚。要堅定改革決心不動搖，認真學習三明醫改“不回避矛盾、勇于觸碰利益”的敢為人先精神，“人民至上、生命至上”的敢于擔當精神，把握三明醫改經驗的精神實質，以時不我待、迎難而上的改革勇氣，主動作為、敢于亮劍，直面矛盾困難，破除利益藩籬。要立足醫保職能，真抓實干，動真碰硬，堅定不移推進醫保、醫療、醫藥系統性和綜合性改革，不斷拓展改革深度廣度，促進改革紅利切實轉化為廣大人民群眾的健康福利。
（二）因地制宜探索改革舉措。
要堅持實事求是、因地制宜，充分考慮本地區醫療行業發展水平、醫保基金運行趨勢、人民群眾就醫需求等實際情況，結合自身特點解放思想、大膽創新，進一步創造性學習推廣三明醫改經驗。要持續開拓創新，在積極實踐中探索更多原創性、差異化的改革舉措，及時總結積累新的經驗成果，總結、交流、推廣好的創新做法，充分發揮典型經驗對改革的示范、突破、帶動作用。要全面建設以基本醫療保險為主體和基礎，醫療救助為托底，補充醫療保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療健康保障體系。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品。
（三）多措并舉開展宣傳解讀。
要深入人民群眾，講好醫保故事。聚焦社會關切、群眾關心的現實話題，深入挖掘體現醫保改革成效的“百姓故事”真實案例，樸素展現醫保事業的為民情懷，讓人民群眾感受到實實在在的“醫保溫度”。要立足工作實際，傳播醫保聲音。針對參保群眾、醫藥機構、醫務工作者、醫藥企業等不同群體，注重輿論引導，做好政策解讀，為醫保政策推陳出新、“三醫”協同改革攻堅發好聲、鋪好路。要豐富宣傳形式，注重宣傳效果。充分運用微信公眾號、新媒體等新興互聯網平臺，開展醫保惠民宣傳，以人民群眾喜聞樂見的宣傳形式和鮮活生動的宣傳內容，真正做到讓“今日醫保政策聲、飛入萬千百姓家”。
各級醫保部門要細化完善推廣三明醫改經驗的措施要求，建立任務臺賬，跟蹤監測進展，加強定期調度和督促，重大改革事項應按程序請示報告。國家醫保局將密切跟蹤評估各地推廣三明醫改經驗工作進展情況。
(文章來源于健康界)
